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浏览问卷 (有效期:2016-8-31 00:00) 该问卷已经过期,不再接受新的提交

软骨肉瘤患者调查表

问卷说明:

本问卷旨在统计患者治疗过程及疗效,并对各位患者的问卷进行归纳总结。该调查不仅为医生提供患者的治疗反馈,更有助于为广大患者寻找切实可行的治疗方案。
此论坛用户答卷保密,且涉及个人信息内容可选择填写。
欢迎大家踊跃参与!
提交此问卷可获得奖励 20 金钱
本问卷发布者:莎莎不叫莎莎 发布时间:2016-3-9 19:56 , 原作者: 刘
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基本信息(自愿填写)
疾病情况(请尽量详细填写)
A. 男
B. 女
A. 男
B. 女
是否手术
A. 是
B. 否
是否手术
A. 是
B. 否
是否复发
A. 是
B. 否
是否复发
A. 是
B. 否
若没有对原发灶进行其他治疗,此题跳过。
若没有对原发灶进行其他治疗,此题跳过。
A. 是
B. 否
A. 是
B. 否
若有多处转移,请分别描述转移部位及发现时间
若有多处转移,请分别描述转移部位及发现时间
A. 是
B. 否
A. 是
B. 否
若没有进行治疗,此题可跳过
若没有进行治疗,此题可跳过
全身治疗情况
是否进行过化疗
A. 是
B. 否
是否进行过化疗
A. 是
B. 否
化疗方案
用药周期
最佳疗效 (缩小?稳定?进展?)
化疗方案
用药周期
最佳疗效 (缩小?稳定?进展?)
化疗方案
用药周期
最佳疗效 (缩小?稳定?进展?)
化疗方案
用药周期
最佳疗效 (缩小?稳定?进展?)
如有其他化疗方案,请说明化疗方案、开始时间。用药周期及最佳疗效
如有其他化疗方案,请说明化疗方案、开始时间。用药周期及最佳疗效
是否进行过靶向治疗
A. 是
B. 否
是否进行过靶向治疗
A. 是
B. 否
请尽量填写详细,包括肿瘤部位、初始大小、最佳效果大小及达到最佳效果所用时间。如果为同一器官多发病灶,请选择其中较大的2个;如果存在多器官转移,请分别描述;如果具体大小未知,请在“最佳效果时的大小”中填写缩小、增大或稳定)
请尽量填写详细,包括肿瘤部位、初始大小、最佳效果大小及达到最佳效果所用时间。如果为同一器官多发病灶,请选择其中较大的2个;如果存在多器官转移,请分别描述;如果具体大小未知,请在“最佳效果时的大小”中填写缩小、增大或稳定)
血压最高值
血压最高值
是否用降压药
A. 是
B. 否
是否用降压药
A. 是
B. 否
心率(最快)
心率(最快)
是否用药
A. 是
B. 否
白细胞(最低值)
血小板(最低值)
血红蛋白(最低值)
转氨酶ALT(最高值)
转氨酶AST(最高值)
肌酐
尿素氮
甲状腺功能TSH
甲状腺功能T3
每日呕吐次数
每日呕吐次数
是否需要止吐药
A. 是
B. 否
是否需要止吐药
A. 是
B. 否
每次腹泻次数
每次腹泻次数
是否需要止泻药
A. 是
B. 否
是否需要止泻药
A. 是
B. 否
便秘情况
便秘情况
是否需要通便药  
A. 是
B. 否
是否需要通便药  
A. 是
B. 否
手足反应情况
手足反应情况
是否需要药物处理
A. 是
B. 否
是否需要药物处理
A. 是
B. 否
口腔溃疡情况
口腔溃疡情况
是否需要药物处理
A. 是
B. 否
是否需要药物处理
A. 是
B. 否
是否有以下副作用
 
脱发
毛发变白
呼吸困难
身体酸痛
疲劳乏力
是否有以下副作用
 
脱发
毛发变白
呼吸困难
身体酸痛
疲劳乏力
其他严重不良反应,如气胸、胸腔积液、肺不张、腹腔积液、伤口溃烂等,请详细描述
其他严重不良反应,如气胸、胸腔积液、肺不张、腹腔积液、伤口溃烂等,请详细描述
请描述剂量调整原因、时间、调整后剂量以及调整后是否改善。
请描述停药原因、时间、停药后是否改善以及是否继续用药。
请描述入院治疗原因、时间、出院状态以及是否继续用药。
请描述剂量调整原因、时间、调整后剂量以及调整后是否改善。
请描述停药原因、时间、停药后是否改善以及是否继续用药。
请描述入院治疗原因、时间、出院状态以及是否继续用药。
A. 腹泻
B. 呕吐
C. 肠胃不适
D. 手足综合征
E. 口腔反应
F. 脱发
G. 毛发变白
H. 身体酸痛
I. 疲惫乏力
J. 肝功能损伤
K. 肾功能损伤
L. 高血压
M. 呼吸困难
N. 心脏不适
O. 其他(请注明)
A. 腹泻
B. 呕吐
C. 肠胃不适
D. 手足综合征
E. 口腔反应
F. 脱发
G. 毛发变白
H. 身体酸痛
I. 疲惫乏力
J. 肝功能损伤
K. 肾功能损伤
L. 高血压
M. 呼吸困难
N. 心脏不适
O. 其他(请注明)
A. 是
B. 否
A. 是
B. 否
请填写具体耐药时间或开始服药后几个月耐药
请填写具体耐药时间或开始服药后几个月耐药
请尽量填写详细,包括肿瘤部位、最佳效果大小时及耐药时大小。如有多部位转移灶,请分别描述。
请尽量填写详细,包括肿瘤部位、最佳效果大小时及耐药时大小。如有多部位转移灶,请分别描述。
请尽量填写详细,包括肿瘤部位、初始大小、最佳效果大小及达到最佳效果所用时间。如果为同一器官多发病灶,请选择其中较大的2个;如果存在多器官转移,请分别描述;如果具体大小未知,请在“最佳效果时的大小”中填写缩小、增大或稳定)
请尽量填写详细,包括肿瘤部位、初始大小、最佳效果大小及达到最佳效果所用时间。如果为同一器官多发病灶,请选择其中较大的2个;如果存在多器官转移,请分别描述;如果具体大小未知,请在“最佳效果时的大小”中填写缩小、增大或稳定)
血压最高值
血压最高值
是否用降压药
A. 是
B. 否
心率(最快)
是否用药
A. 是
B. 否
白细胞(最低值)
血小板(最低值)
血红蛋白(最低值)
转氨酶ALT(最高值)
转氨酶AST(最高值)
肌酐
尿素氮
甲状腺功能TSH
甲状腺功能T3
每日呕吐次数
每日呕吐次数
是否需要止吐药
A. 是
B. 否
是否需要止吐药
A. 是
B. 否
每日腹泻次数
每日腹泻次数
是否需要止泻药
A. 是
B. 否
是否需要止泻药
A. 是
B. 否
便秘情况
便秘情况
是否需要通便药
A. 是
B. 否
是否需要通便药
A. 是
B. 否
手足反应情况
手足反应情况
是否需要药物处理
A. 是
B. 否
是否需要药物处理
A. 是
B. 否
口腔溃疡情况
口腔溃疡情况
是否需要药物处理
A. 是
B. 否
是否需要药物处理
A. 是
B. 否
是否有以下副作用
 
脱发
毛发变白
呼吸困难
身体酸痛
疲劳乏力
是否有以下副作用
 
脱发
毛发变白
呼吸困难
身体酸痛
疲劳乏力
其他严重不良反应,如气胸、胸腔积液、肺不张、腹腔积液、伤口溃烂等,请详细描述
其他严重不良反应,如气胸、胸腔积液、肺不张、腹腔积液、伤口溃烂等,请详细描述
请描述剂量调整原因、时间、调整后剂量以及调整后是否改善。
请描述停药原因、时间、停药后是否改善以及是否继续用药。
请描述入院治疗原因、时间、出院状态以及是否继续用药。
请描述剂量调整原因、时间、调整后剂量以及调整后是否改善。
请描述停药原因、时间、停药后是否改善以及是否继续用药。
请描述入院治疗原因、时间、出院状态以及是否继续用药。
A. 腹泻
B. 呕吐
C. 肠胃不适
D. 手足综合征
E. 口腔反应
F. 脱发
G. 毛发变白
H. 身体酸痛
I. 疲惫乏力
J. 肝功能损伤
K. 肾功能损伤
L. 高血压
M. 呼吸困难
N. 心脏不适
O. 其他(请注明)
A. 腹泻
B. 呕吐
C. 肠胃不适
D. 手足综合征
E. 口腔反应
F. 脱发
G. 毛发变白
H. 身体酸痛
I. 疲惫乏力
J. 肝功能损伤
K. 肾功能损伤
L. 高血压
M. 呼吸困难
N. 心脏不适
O. 其他(请注明)
A. 是
B. 否
A. 是
B. 否
请填写具体耐药时间或开始服药后几个月耐药
请填写具体耐药时间或开始服药后几个月耐药
请尽量填写详细,包括肿瘤部位、最佳效果大小时及耐药时大小。如有多部位转移灶,请分别描述
请尽量填写详细,包括肿瘤部位、最佳效果大小时及耐药时大小。如有多部位转移灶,请分别描述
该问卷已经过期,不再接受新的提交


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